山形大学医学部東日本重粒子センターで実施されている公的医療保険の対象となっていない重粒子線がん治療を受けた方に、治療費の助成を行います。

次のすべてに該当する方が対象です。

• 山形大学医学部東日本重粒子センターで重粒子線がん治療を受けた方
• 重粒子線治療の照射治療開始日の1年以上前から大石田町に住所を有する方
• 大石田町の町税等に滞納がない方
• 世帯の課税総所得が600万円以下の方

山形大学医学部東日本重粒子センターで受けた重粒子線がん治療のうち、公的医療保険が適用とならない先進医療によるがん治療

照射治療費から先進医療特約保険等の給付金を差し引いた額（上限62万8千円）を助成します。

次に掲げる書類をお持ちになり、保健福祉課窓口に申請してください。

• 大石田町重粒子線がん治療費助成金交付申請書兼請求書（様式第1号）
• 治療の予定を記載した書類（予約票の写し等）
• 助成対象経費の支払いを証明する書類（診療料金領収書の写し、先進医療特約保険等の給付額がわかる書類等）
• 誓約書兼個人情報の取得に関する同意書（様式第2号）
• 住民基本台帳上同一世帯に属する者の1月1日（1月1日から5月31日までの間に申請した者にあっては前年の1月1日）の住所地が大石田町以外の場合には、その住所地の市町村が発行する課税総所得金額を証明する書類
• 代理申請の場合は、大石田町重粒子線がん治療費助成事業交付申請に係る委任状（様式第3号）と代理人の本人確認書類
• 助成対象者名義の通帳の写し

申請書兼請求書（様式第1号）（ワード：29KB）

同意書（様式第2号）（ワード：21KB）

委任状（様式第3条）（ワード：22KB）

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