大石田町に住所を有する、生後6か月から中学3年生までの方で接種を希望される方

生後6ヶ月から13歳未満　2回
13歳以上中学3年生　　　1回

1人1回につき　1,900円　　

令和6年10月1日（火曜）~令和7年1月31日（金曜）

役場で手続きの必要はありません。接種券もいりませんので医療機関に直接予約してください。予診票は医療機関にあります。あらかじめ予診票の裏面にある説明を読み、理解したうえでお受けください。

北村山地区内の契約医療機関（エクセル：13KB）

母子健康手帳、健康保険証、自己負担金など

接種費用から1,900円差し引いた額が医療機関から請求されます。接種費用は医療機関により異なりますので医療機関に直接お問い合わせください。

接種費用を全額自己負担後、助成費用を償還払いしますので、必要書類を持参のうえ保健福祉課窓口に申請してください。
申請期間：令和6年10月1日～令和7年2月7日まで
必要書類：（1）償還払い申請書※申請者は被接種者の保護者に限ります。
　　　　　（2）接種費用領収書または診療明細書の原本
　　　　　（3）接種歴が確認できる書類（母子健康手帳または接種済証）
　　　　　（4）申請者または被接種者名義の通帳またはキャッシュカードのコピー

償還払い申請書（ワード：24KB）

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